Formulaire N°12

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
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OMAPI
OFFICE MALGACHE 
DE LA PROPRIETE INDUSTRIELLE
Tél:22 335 06 / 22 335 02
Fax:22 659 79
DEMANDE (1) D'ENREGISTREMENT
D'UN DESSIN OU MODELE INDUSTRIEL

Cadre réservé à l'Office (pour le dépôt) 
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  Demande reçue le :                                    Cachet :                  Signature et nom du responsable :
 
  Numéro d'ordre :

  Classe :                                                                                                

1. Requête                                                                         
         Le soussigné requiert par la présente demande que le dessin ou modèle industriel ci-dessous soit enregistré conformément aux  dispositions de l'ordonnance n°89-019 du 31 Juillet 1989 et de son décret d'application n°92-993 du 2 décembre 1992.
               
2. Déposant         
  . Nom et prénoms (ou raison sociale) :             
  . RC :                                                       Stat.:                                              NIF :
  . Adresse :
  . Téléphone :                                            E-mail :                                         Télécopie :
  . Nationalité :                                                                                                 Résidence :
               
3. Mandataire en propriété industrielle, le cas échéant  
  . Nom et prénoms (ou raison sociale):
  . Adresse :
  .Téléphone :                                             E-mail :                                          Télécopie:

4. Créateur 
	p Le déposant est en même temps le créateur du dessin ou modèle industriel
	p Le déposant n'est pas le créateur du dessin ou modèle industriel
	p Le créateur souhaite être mentionné comme tel dans la  demande. Dans ces conditions:
         	. Nom et prénoms :
          	. Adresse :
          	. Nationalité :                              E-mail:                                          Résidence :
p Le créateur ne souhaite pas être mentionné comme tel dans la présente demande.

5. Objet déposé 
 . Nature:
 . Classe:

6. Revendication de priorité, le cas échéant
    Pays         		    Dates de dépôt  			    N°dépôt     			  Classes
   ......................          ................................                .....................                ...................
   ......................          ................................                .....................                ...................

7. Spécification des taxes payées
 						. Taxe de dépôt :                                               ..................
						. Taxe de revendication de priorité :                  .................
  						. Taxe d'enregistrement et de publication :        ..................                                
                            								    Montant versé :      .................
8. Autres indications 
    Lieu et date :                									   Signature du titulaire ou 
                                 										   du mandataire 

Bordereau de pièces jointes
 	p Deux exemplaires supplémentaires de la présente demande                                                                 
	p Trois exemplaires de la légende explicative du dessin ou modèle industriel     
 	p Trois exemplaires d'une représentation (dessins ou photographies) du dessin ou modèle      industriel  contenus dans une enveloppe 
 	p Pouvoir du mandataire dûment signé    
 	p Copie de la ou des demandes antérieures, en cas de revendication de priorité, accompagnée d'une traduction  en français , le cas échéant, de la légende explicative
   	p Autorisation légalisée du déposant ou de ses ayants cause habilitant le déposant de la présente demande à se prévaloir de la ou des priorités
   	p Pièces justificatives du paiement des taxes     
    	p Autres documents joints (à spécifier) :

Cadre réservé à l'Office (pour l'enregistrement)
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  Enregistré  le :                                           Cachet :                       Classe :
 
  Sous le numéro :                                                                         Signature et nom du responsable :
  
  Date d'échéance:

(1):Demande à adresser en trois exemplaires à l'OMAPI  BP 8237  ANTANANARIVO 101