Formulaire N°13

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
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OMAPI
OFFICE MALGACHE 
DE LA PROPRIETE INDUSTRIELLE
Tél:22 335 02/ 22 335 06
Fax:22 659 79      

DEMANDE DE RENOUVELEMENT
D'UN DESSIN OU MODELE INDUSTRIEL
               
Cadre réservé (à l'Office)	

Demande reçue le  :
Taxe perçue le    :
Renouvellement effectué le:
Date d'échéance :
Signature du responsable :									 Cachet:

1. Requête                                                                         
         Le soussigné requiert par la présente demande que l'enregistrement du dessin ou modèle industriel ci-dessous soit  renouvelé pour une première, une deuxième (1) période de cinq ans.                
2. Dessin ou modèle enregistré    
             
  . Numéro de l'enregistrement:
               
  . Date de l'enregistrement:
               
  . Le cas échéant, date du premier renouvellement:

  . Nature du dessin ou modèle:

  . Classe:

3. Titulaire de l'enregistrement 
               
  . Nom et prénoms (ou raison sociale):

  . Adresse :

  . Téléphone :           Email:             Télécopie:

    q Le requérant est le titulaire d'origine de l'enregistrement      

  q Le requérant  n'est pas le titulaire d'origine de l'enregistrement
    
     . Dans ces conditions, indiquer la date à laquelle l'OMAPI a          inscrit le changement de nom ou de raison sociale, ou la            cession, la transmission etc: 
   
4. Mandataire, le cas échéant
  
   . Nom et prénoms (ou raison sociale):

	. Adresse:
	
	. Téléphone             E-mail:             Télécopie:
  
5. Spécification des taxes payées

   . Taxe de renouvellement.......................   .........

   . Taxe de publication.......................   .........

   . Surtaxe de retard............................   ........                                                              ----------

                                   Montant versé      .........
6. Autres indications 
   Lieu et date :                   								Signature du titulaire ou du
                                    											mandataire 

Bordereau de pièces jointes

q Deux exemplaires supplémentaires de la présente demande 
                                                                 
q Pouvoir du mandataire dûment signé
q Pièces justificatives du paiement des taxes
    
q Autres documents joints (à spécifier) :
    
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Notes:
(1) rayer la mention inutile
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