Formulaire N°10
REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana
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OFFICE MALGACHE DE LA 
PROPRIETE INDUSTRIELLE

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’ENREGISTREMENT
DE MARQUE

  Cadre réservé  ( à l’Office )	
 
 Demande  reçue  le :                                                Numéro d’ordre   :

 Date de renouvellement :                                        Classe (s)    :

 Date d’échéance :
 
 Signature  du  responsable                                                       Cachet

	

1 .   Requête

        Le soussigné requiert par la présente demande que l’enregistrement de la marque ci-dessous soit renouvelé pour une nouvelle période de dix ans.

2 .  Marque enregistrée

•	Numéro de l’enregistrement :

•	Date de l’enregistrement :

•	Date du dernier renouvellement, le cas échéant :

•	Marque :

•	Classe(s) :

•	Produits ou services :

3 .  Titulaire de l’enregistrement

•	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
•	Adresse :
•	NIF :                                           STAT : 
•	E-mail :
•	Le requérant est le titulaire d’origine de l’enregistrement
•	Le requérant n’est pas le titulaire d’origine de l’enregistrement

Dans ces conditions, indiquer la date à laquelle l’organisme a inscrit le changement de nom ou de raison sociale, ou la cession, la transmission, etc.…

4 .  Mandataire, le cas échéant 

•	Noms et prénoms (ou raison sociale) :
•	Adresse :
•	Téléphone :                                            E-mail :                                     Télécopie :

5 .  Limitation de la liste des produits ou services, le cas échéant 

6 .  Spécification des taxes payées

•	Taxe de renouvellement………………………………………………………….    ………………..
•	Taxe par classe, au-delà de la troisième…………………………………………     ……………….
•	Taxe de publication……………………………………………………………...      .………………
•	Surtaxe de retard…………………………………………………………………     ……………….
        Montant versé     ………………

7 .  Autres indications

Lieu et date :               							Signature du titulaire ou du
 Mandataire :

Bordereau des pièces jointes :

•	Deux exemplaires supplémentaires de la présente demande
•	Pièces justificatives du paiement des taxes
•	Pouvoir du mandataire, le cas échéant
•	Autres documents joints (à spécifier) :