Formulaire N°14

REPOBLIKAN’ I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana 
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	OMAPI
Office Malgache de la 
Propriété Industrielle
	_______
DEMANDE D’INSCRIPTION 
D’UN TRANSFERT DE DESSIN OU MODELE INDUSTRIEL
                                               Cadre réservé à l’Office	

Demande reçue le :

Inscription faite le :

Signature du responsable                                                    Cachet

	

1. Requête
	
	Le soussigné requiert par la présente demande d’être inscrit comme titulaire du dessin ou modèle industriel ci-après.

2. Dessin ou modèle :

	Numéro de la demande 
		. Date de dépôt :
		. Numéro de l’enregistrement :
		. Date de l’enregistrement  ou du 1 er renouvellement :

3. Etendue du transfert :

		Transfert total
		Transfert partiel
Dans ces conditions, indiquer les dessins ou modèles couverts par le transfert et les classes correspondantes qui font l’objet du transfert 

4. Requérant (nouveau titulaire)

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :
	Nationalité ou résidence :

5. Ancien titulaire ou, le cas échéant, co titulaire :

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :

6. Type de transfert

.Cession :
.Une copie de l’acte de transfert est jointe à la présente demande

7. Mandataire ou représentant , le cas échéant

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :
	Téléphone :				Télex :				Télécopie :

8. Spécification des taxes payées

	Taxe d’inscription d’une cession au registre spécial des dessins ou modèles :

9. Autres indications

	Lieu et date							Signature du titulaire ou du
									mandataire ou représentant:

Bordereau des pièces jointes

o  2 exemplaires supplémentaires de la demande

o  Copie de l’acte ou du contrat de cession avec, le cas échéant, une traduction en langue française ou malgache

o  Pièces justificatives du paiement des taxes

o  Pouvoir du mandataire ou du représentant dûment signé

o Autres documents joints (à spécifier)