Formulaire N°11

REPOBLIKAN’ I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana 
___________________

	OMAPI
Office Malgache de la 
Propriété Industrielle
	_______
DEMANDE D’INSCRIPTION 
D’UN TRANSFERT DE MARQUE

                                               Cadre réservé à l’Office	

Demande reçue le :

Inscription faite le :

Signature du responsable                                                    Cachet

	

1. Requête
	
	Le soussigné requiert par la présente demande d’être inscrit comme titulaire de la marque identifiée ci-dessous :

2. Marque :

	Numéro d’enregistrement :
	Date d’enregistrement :
	
3. Etendue du transfert :

	Transfert total :
	Transfert partiel :
	Dans ces conditions, indiquer les produits ou services ainsi que la ou les classes correspondantes qui font l’objet d’un transfert :

4. Nouveau titulaire

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :
	Nationalité ou résidence:

5. Ancien titulaire ou, le cas échéant , co-titulaire

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :
	
6. Nature de transfert

	. Cession , transmission, fusion
	. Une copie de l’acte de transfert est joint à la présente demande 

7. Type de marque

	 Marque individuelle
	 Marque collective
	Si le transfert porte sur une marque collective, spécifier si cela entraîne une modification dans l’emploi de la marque .Dans ces conditions, un nouveau règlement d’utilisation doit être annexée à la présente demande.
	
8. Mandataire ou représentant , le cas échéant

	Nom et prénoms (ou raison sociale) :
	Adresse :
	Téléphone :				Télex :				Télécopie :

9. Spécification des taxes payées

10. Autres indications

	Lieu et date							Signature du titulaire ou du
									mandataire ou représentant:

Bordereau des pièces jointes

  2 exemplaires supplémentaires de la demande

  Copie de l’acte de transfert partiel ou total en langue française ou accompagné d’une traduction dans cette langue

 Le cas échéant, nouveau règlement d’utilisation de la marque collective

  Pièces justificatives du paiement des taxes

  Pouvoir du mandataire ou du représentant dûment signé

 Autres documents joints (à spécifier)