Formulaire N°7                                                
                                                            
REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fandrosoana 
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OMAPI
OFFICE MALGACHE
DE LA PROPRIETE INDUSTRIELLE
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DEMANDE (1) DE PROLONGATION

Pour  : - un brevet d'invention                                    
- certificat d'auteur d'invention (2)                      

Cadre réservé (à l'Office)
	
Demande reçue le  :
Type de titre concerné :
q Brevet d'invention 
q Certificat d'auteur d'invention
Signature du fonctionnaire	Cachet :           
           Responsable

	
                                                                   
1.	Requête : 

Le soussigné requiert par la présente, une prolongation du titre      mentionné ci-dessous conformément aux dispositions de l'ordonnance n°89-019 du 31 juillet 1989 et de son décret d'application. 

2.	Type de titre concerné :

q Brevet d'invention 
q Certificat d'auteur d'invention

3.	Renseignements concernant le titre :                         

Numéro et date d'enregistrement :                            
Date d'échéance :                                            
                                                                   
4.	Si la demande tend également à la prolongation de certificat d'addition:      

Numéro d'enregistrement du ou des certificats d'addition :
Date d'enregistrement du ou des certificats d'addition :     
                                                                   
5.	Titulaire :                                                 
                                                                   
Nom et prénoms (ou raison sociale) :                        
Adresse  :    
NIF :                                                      STAT :                                     RC :                                              
Nationalité (ou résidence) :                                
                                                                   
6.	Demandeur de la prolongation :                              

q Le demandeur est en même temps le titulaire            
q Le demandeur est un preneur de licence (en cas de brevet)
Nom et prénoms (ou raison sociale) :                         
Adresse  :                                                   
Nationalité 	Résidence:                                 
q Le demandeur n'est ni un licencié ni le titulaire d'origine 
Dans ces conditions, indiquer la date à laquelle l'Office a inscrit le changement de nom ou de raison sociale ou la cession, la transmission, etc. 

7.	Mandataire ou représentant, le cas échéant :               

Nom et prénoms (ou raison sociale) :                       
Adresse :                                                 
Téléphone :	Télex :	 Télécopie :     

8.	Indications relatives à la justification de la demande de prolongation:    

     
9.	Spécification des taxes payées :

      . Taxe pour l'extension de la protection au-delà de la 15è année :.....................................

10.	 Autres indications : 
   
Lieu et date	Signature du titulaire ou du
mandataire ou du représentant	

        

                                                                  
                                                           
Cadre réservé (à l'Office)	

Type de titre concerné :                                      
                                                                
  q Brevet d'invention                                       
                                                             
  q Certificat d'auteur d'invention                          
                                                             
  Prolongation accordée à compter du                            
  Sous le n°                                                    
 (le même numéro que l'enregistrement précédé d'un "P" ou "R")  
  Fin de la protection le :                                     
 Prolongation applicable aux certificats d'addition              suivants :                                                     
  Numéro  :                                                     
  Signature du responsable	Cachet :

	

Bordereau des pièces jointes :

q justificatifs de la demande de prolongation (preuve d 'exploitation, etc.)
  
q pouvoir du mandataire ou du représentant dûment signé
  
q pièces justificatives du paiement des taxes
  
q autres documents joints (à spécifier)

  NOTES 
1. Demande à adresser en trois exemplaires à l'Office Malgache de la     Propriété Industriel (OMAPI)
2. Rayer les mentions inutiles